Ha effettuato (barrare la casella interessata)
Una prestazione ambulatoriale
Un ricovero
1. Sesso
Maschio
Femmina
2. Età
Fino a 25 anni
Da 26 a 45
da 45 a 65
oltre 65
3. Scolarità
Nessuna
Elementare
Media
Superiore
Laurea
4. Professione
Lavoratore dipendente
Lavoratore autonomo
Pensionato
Casalinga
Disoccupato
Studente
5. Città di residenza
6. Come è avvenuta la sua prenotazione?
Per telefono
Ad uno sportello CUP della ASL
In farmacia (punto CUP)
Direttamente presso l’ambulatorio/servizio
Nessuna prenotazione
Ricovero programmato
Ricovero urgente
7. Indichi il suo grado di soddisfazione rispetto al servizio di prenotazione utilizzato:
per niente
poco
abbastanza
molto
Orari di apertura
Attesa al telefono/sportello
Cortesia degli operatori
Informazioni ricevute
8. Come giudica il tempo di attesa tra la prenotazione e la data della prestazione o il ricovero?
Molto lungo (2 mesi / oltre 2 mese)
Abbastanza lungo (da 1 a 2 mesi)
Abbastanza breve (meno di 1 mese)
Molto breve (da 1 sett. a 15 giorni)
9. Indichi il suo grado di soddisfazione rispetto alla fruibilità del servizio territoriale scelto
per niente
poco
abbastanza
molto
Viabilità
Parcheggio
Segnaletica esterna e interna
Barriere architettoniche
10. Indichi il suo grado di soddisfazione rispetto al servizio di accettazione e pagamento ticket
per niente
poco
abbastanza
molto
Orari di apertura
Attesa allo sportello
Cortesia degli operatori
Informazioni ricevute
11. L’orario previsto per la prestazione o il ricovero è stato rispettato?
Per niente (attesa superiore a 1 ora)
Poco (attesa inferiore a 1 ora)
È stato rispettato
12. Indichi il suo grado di soddisfazione rispetto alle prestazioni o al ricovero
per niente
poco
abbastanza
molto
Accuratezza della visita/trattamento
Chiarezza e completezza delle informazioni
Rispetto della sua riservatezza e dignità durante la visita e/o il trattamento
Tempo di attesa per il ritiro dei referti
13. Indichi il suo grado di soddisfazione rispetto alla pulizia degli ambienti
per niente
poco
abbastanza
molto
Sale di attesa
Stanze di degenza
Ambulatori
Sale diagnostiche
14. Indichi il suo grado di soddisfazione rispetto al comfort/comodità degli ambienti
per niente
poco
abbastanza
molto
Sale di attesa
Stanze di degenza
Ambulatori
Sale diagnostiche
Eventuali suggerimenti per migliorare il servizio
